少量危険物	貯蔵取扱い廃止届出書	
指定可燃物		
年　　月　　日
　
置賜広域行政事務組合消防長 あて

届出者　住所　
（電話　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　
	
貯蔵又は取扱いの場所	住　所		
	名 称		
類、品名及び最大数量	類	品　　名	最大貯蔵数量	一日最大取扱
数　　　　量	
					
貯蔵又は取扱い方法
の概要		
貯蔵又は取扱場所の位
置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
様式第１６号（第１６条関係）
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。